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二十一,外科之骨髓穿刺--带详细视频操作讲解

一,麻醉方式和术前准备
1.麻醉方式
局部麻醉。
2.术前准备
(1)术前指导:①核对患者信息,向患者及其家属解释操作的目的、必要性、可能的风险和需配合的事项,安慰患者,消除其紧张情绪;②对有严重血小板减少或凝血功能异常的患者,需输血小板或新鲜血浆,纠正后再行穿刺;③穿刺前排空尿,以免穿刺时损伤膀胱。腹腔穿刺一般无特殊不良反应;④穿刺时根据患者情况采取适当体位,如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位,根据体位选择适宜穿刺点;⑤向患者解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷。大量放液后需束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围,以便观察病情变化;⑥在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难,应及时告知医护人员,以便及时处理。
(2)操作者准备
戴口罩、帽,规范洗手。
(3)物品准备
腹腔穿刺包、无菌手套、5ml及50ml注射器、治疗盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签或无菌棉球、纱布、胶带、皮尺、腹带、标本容器。

二,适应症
1.诊断性穿刺
(1)新发腹水:腹水检验可以协助明确病因,鉴别渗出液和漏出液,检测癌细胞等。
(2)怀疑自发性或继发性细菌性腹膜炎。
2.治疗性穿刺
(1)大量腹水引发的呼吸困难。
(2)腹腔积液引发的腹痛和腹压增高。
(3)感染性及癌性腹水。
(4)无感染的肝硬化大量或顽固性腹水。

三,禁忌症
1.绝对禁忌证昏迷、休克及严重电解质紊乱者。
2.相对禁忌证
(1)有明显出血倾向者,如严重的血小板减少症(血小板<20x inr="">2.0)。对严重血小板减少症患者行腹腔穿刺术前,需输注血小板;对凝血功能严重异常者需输新鲜冷冻血浆,上述指标纠正后方可行腹腔穿刺术。
(2)有肝性脑病先兆者。
(3)妊娠者。
(4)尿潴留,未行导尿者。
(5)严重肠管扩张者,如肠麻痹。
(6)腹壁蜂窝织炎患者。
(7)腹腔内广泛粘连者。

四,手术方法
 1.部位选择
(1)下腹部正中旁穿刺点:脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方1cm、偏左或右1~2cm,此处无重要器官,穿刺较安全,且容易愈合。
(2)左下腹部穿刺点:脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处,此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。
(3)侧卧位穿刺点:脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。
2.体位参考
根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位,并尽量使患者舒服,以便能够耐受较长的操作时间。
3.穿刺术
(1)消毒、铺巾。
(2)局部麻醉。
(3)穿刺:术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,示针尖已穿过腹膜壁层,助手戴手套后,用消毒血管钳协助固定针头,术者抽取腹水,并留样送检。

五,注意事项
1.术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并进行适当处理。
2.放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
3.放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4.术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出。
5.注意无菌操作,以防止腹腔感染。
6.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以观察病情变化。
7.腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。

六,术后护理
嘱患者平卧休息8~12 h,继续观察患者有无不良反应,穿刺点有无溢液,同时警惕诱发肝性脑病。术后穿刺处如有腹水外溢,可用火棉胶涂抹,及时更换敷料,防止伤口感染。

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